Ondergetekende verklaart

• vorenstaande vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en verstrekt en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen
• het invullen van deze melding en de eventueel nog nader te verstrekken gegevens aan de maatschappij, te laten dienen om tot vaststelling omtrent omvang van de schade te komen alsmede het recht op uitkering
• van de inhoud van deze verklaring kennis te hebben genomen

 
De verstrekte gegevens kunnen worden verwerkt in het Fraude- en Informatie Systeem Holland.
Het privacyreglement van het FISH is op die registratie van toepassing.